Ante una pareja que planea embarazo, deben abordarse 2 aspectos:
Uno es la salud de la mujer y el otro comprende los aspectos específicos del aparato reproductor femenino y masculino.
Evaluación del estado general
- Pruebas de laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, hepatograma, coagulograma, plaquetas, HIV, toxoplasmosis, citomegalovirus, varicela, sífilis, hepatitis, rubéola, (la inmunidad frente a determinadas infecciones y si corresponde, aplicar vacunas para prevenir alguna de estas enfermedades).
- Estudios ginecológicos anuales: Papanicolaou, colposcopía y estudios mamarios (mamografía y/o ecografía mamaria según corresponda).
Asimismo se indicará la toma de ácido fólico desde por lo menos un mes antes de la búsqueda, en dosis de 5 mg por día.
Según los antecedentes de la pareja, si por ejemplo hubiera antecedentes de abortos a repetición o fallos repetidos en tratamientos de fertilidad, podrán realizarse estudios hematológicos para evaluar la presencia de trombofilia y si hubiera antecedentes de familiares o descendencia con alteraciones genéticas, se haré un cariotipo de pareja para evaluar la información genética.
Evaluación de los aspectos reproductivos
Esta evaluación se basa fundamentalmente en la comprobación de 3 aspectos:
- la ovulación y reserva ovárica
- la integridad anatómica del aparato genital femenino: útero y trompas
- el estado del semen
Ovulación
En el ovario todos los meses un folículo comienza a crecer después de la menstruación y en determinada fecha se rompe para liberar el óvulo, proceso conocido como ovulación. Como vemos en la siguiente figura, los foliculos primordiales crecen al inicio de cada ciclo pasando sucesivamente por estadios de folículo primario, secundario y maduro para luego, a mitad de ciclo, ovular, dejando una estructura llamada cuerpo amarillo, la cual produce una hormona llamada progesterona. Este proceso de ovulación puede inferirse por medio de algunos test, aunque cabe aclarar que una mujer que menstrua cada 25 a 35 días, muy probablemente ovule. Partiendo del concepto que luego de la ovulación el ovario produce progesterona, estos test tienen por objeto medir dicha hormona o detectarla a través de los efectos que esta produce en el organismo, tales como el aumento de la temperatura corporal en aproximadamente medio grado.
Medición de la temperatura basal (rectal o vaginal o sublingual), por la mañana antes de levantarse; unas 24 hs luego de la ovulación el ovario produce un incremento de progesterona, la cual eleva a temperatura del cuerpo unos 0.5 grados centígrados. Esta es una forma de comprobar retrospectivamente la ovulación.
Biopsia de endometrio
Consiste en obtener una pequeña muestra del revestimiento interno del útero se toma una biopsia de endometrio por medio de una pequeña cánula plástica vía vaginal en el consultorio tal como un papanicolaou y se analiza el grado de desarrollo celular estimulado por la progesterona ovárica. Con ello puede inferirse si se produjo adecuada cantidad de esta hormona en el ciclo estudiado. Si hubo determinado desarrollo, se infiere que hubo progesterona, y a su vez, que ocurrió la ovulación.
Determinación sérica de progesterona
A mitad de la fase lútea. Valores mayores a 10 ng/ml en un día 20º-22º de ciclo, nos va a identificar la mujer ovula.
Monitoreo ovulatorio
El folículo que se desarrolla todos los meses, crece a razón de 1 - 2 mm diarios y la ovulación pueden ocurrir cuando alcanza un tamaño de unos 17-22 mm, de tal manera que si se realiza una ecografía transvaginal el día 12 del ciclo y se determina que el folículo mide 17 mm aproximadamente, se puede esperar que la ovulación ocurra uno o dos días después (en pacientes con ciclos regulares de aproximadamente 28-30 días).
En algunos casos puede ser necesario realizar más de una ecografía para determinar la fecha ovulatoria.
En la siguiente imagen vemos la vision por ecografia de un ovario estimulado con gonadotropinas inyectables. Podemos ver multiples imágenes negras que son los foliculos que desarrollo la paciente, dentro de los cuales se encuentran los ovocitos.
Reserva ovárica
Una mujer en el límite de su edad reproductiva presenta problemas de fertilidad. La calidad de los ovocitos disminuye como así también su disponibilidad. Estas razones exigen una evaluación de la reserva ovárica antes de iniciar un tratamiento, ya que puede proporcionar un factor pronóstico.
Determinación de FSH sérica:
Los niveles basales (3° día del ciclo) de FSH se ha convertido en una herramienta diagnóstica de primera línea. Si estos valores superan los 10 mUI/ml , el pronóstico de embarazo disminuye. En una mujer de menor de 35 años, en presencia de ciclos menstruales normales, indica una
falla ovárica oculta.
Determinación de Estradiol sérico
Valores superiores a 70 pg/ml el día 3° del ciclo podrían corresponder a una alteración en el desarrollo de folículos característicos de una falla ovárica incipiente.
Determinación de Hormona Antimulleriana (HAM)
Producida por las células de la granulosa de los folículos pequeños (2-6 mm) desde el nacimiento hasta la menopausia. Con la disminución del número de folículos, la producción de HAM disminuye hasta niveles indetectables en la menopausia.
Determinación del Número de Microfolículos
El conteo ecográfico de folículos de 2 a 6 mm evaluado del 2° al 7° día del ciclo, es buen predictor de reserva ovárica y resultados en Técnicas de Reproducción Asistida. Número normal de folículos de 5-15.
La integridad anatómica de útero y trompas
Ecografía transvaginal
Es un estudio mediante ondas de ultrasonido de alta frecuencia totalmente inocuas En fertilidad se utiliza con mayor frecuencia la ecografía con transductor intravaginal, ya que permite evaluar los ovarios y el útero con una gran definición. Permite observar la presencia de folículos en los ovarios a comienzo de ciclo, lo cual se correlaciona bien con la reserva ovárica de la mujer; evaluar su desarrollo a través de su diámetro y calcular la fecha probable de ovulación. También permite la detección de procesos quísticos a nivel ovárico y observar la anatomía uterina para descartar la presencia de miomas o malformaciones uterinas.
Histerosalpingografía
Que consiste en la inyección de un contraste radio opaco por vía vaginal y luego la toma de radiografías pelvianas para captar el relleno del útero y trompas, lo cual revela la forma del interior de estos órganos así como su permeabilidad. Permite diagnosticar las malformaciones uterinas y la presencia de obstrucciones tubarias identificando su ubicación. No requiere de anestesia, algunas mujeres experimentan molestias similares al dolor menstrual.
Histerosonografía
Estudio mínimamente invasivo, que se realiza introduciendo una pequeña cantidad de liquido (solución fisiológica) a través de una cánula muy delgada en el interior del útero y simultáneamente se va realizando una ecografía transvaginal para identificar anomalías en la cavidad uterina u otras imágenes endometriales como sinequias uterinas y pólipos. Puede generar en algunos casos un ligero malestar abdominal.
Histeroscopía
Es una endoscopia por vía vaginal que permite observar directamente el útero desde su interior buscando masas ocupantes como miomas intrauterinos, pólipos o tabiques.
Laparoscopía
consiste en la introducción de una óptica por el ombligo, bajo anestesia para la evaluación directa del exterior del útero, trompas y ovarios Para la comprobación de la permeabilidad tubaria se puede emplear la inyección de colorante vía vaginal, y observar luego su pasaje por las trompas.
Tanto la histeroscopìa como la laparoscopia, son procedimientos que permiten además del diagnóstico, el tratamiento de muchas de las patologías .
El análisis del semen
se realiza por medio del
espermograma. Dentro de los parámetro que se analizan en él, es el estudio de la morfología de los espermatozoides, el elemento que se correlaciona mejor con la capacidad de fecundación. Para obtener una muestra de semen debe existir una abstinencia de entre 3 y 5 días, y obtener la muestra por masturbación en un frasco estéril, o por recolección en un preservativo especial, luego de mantener relaciones sexuales. En ambos casos la muestra debe ser remitida al laboratorio en no mas de una hora de la obtención.
Espermograma
Es un análisis de laboratorio que permite observar la cantidad, movilidad y forma de los espermatozoides. La producción de espermatozoides es normal que pueda sufrir variaciones fisiológicas, por eso es aconsejable la realización de 2-3 espermogramas con intervalos de 2-3 meses. También puede alterarse por infecciones, fiebre, exposición al calor, tabaco, luego de tomar ciertos medicamentos, entre otros factores. Estas alteraciones pueden permanecer por unos días, para luego retomar los valores normales, o mantenerse por años. Es por ello que pueden ser necesarios varios espermogramas para establecer un diagnóstico definitivo. Además de la concentración, la movilidad y la morfología existen otros parámetros que pueden estar alterados que pueden ser registrados por un espermograma o requerir de otros estudios para detectarlos.
Cantidad de espermatozoides
Se considera normal una concentración de más de 20 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
Movilidad de los espermatozoides
La movilidad se clasifica en 4 categorías:
- Grado A espermatozoides con movilidad progresiva rápida.
- Grado B espermatozoides con movilidad progresiva lenta, lineal o no.
- Grado C espermatozoides con movilidad no progresiva.
- Grado D espermatozoides inmóviles.
El número de espermatozoides móviles deberá ser mayor del 50 % de espermatozoides con progresión lineal (movilidad A+B) o mayor del 25 % con progresión rápida (movilidad A).
Morfología de los espermatozoides
Los espermatozoides deberán tener un aspecto normal para poder ascender desde la vagina hasta las trompas y fecundar el óvulo. Se considera que deberán tener morfología normal más del 30%, pero actualmente se utiliza para valorarlo el criterio estricto de Kruger y es suficiente el 14% de los espermatozoides. Su valoración correcta es muy importante ya que se relaciona estrechamente con la capacidad fecundante del semen, es por este motivo que recomendamos la realización del mismo en centros especializados en este tipo de estudios.
También se puede evaluar la
capacidad fecundante del semen. Los estudios son aquellos que correlacionan la morfología o la reacción del acrosoma con los resultados de la FIV o la integridad de sus membranas al someterlos a soluciones hipoosmóticas. Otros, emplean ovocitos de otras especies animales para analizar los espermatozoides humanos, y entre ellos destaca el "test de la penetración de ovocitos de hámster"; finalmente, se han desarrollado test empleando ovocitos humanos inmaduros o no fecundados in vitro, de los que se ha aprovechado principalmente su zona pelúcida. Podemos mencionar el "test de la hemizona" y el "test de unión a la zona" (zona binding). Estos estudios funcionales, no han demostrado ser suficientemente predictivos del resultado reproductivo, por lo que no se usan universalmente. Simultáneamente el empleo de una técnica de fertilización artificial llamada ICSI, que ha solucionado la mayoría de los problemas relacionados con el semen, llevo al desuso a las pruebas funcionales del semen.
Aunque es discutido su valor, cabe hacer referencia a la
prueba de inseminación (PI), la cual evalúa groseramente algunos aspectos tales como la movilidad espermática, y la presencia de alteraciones del moco tales como anticuerpos, respuesta del moco a la estimulación hormonal o infección cervical). Se realiza luego de 2 días de abstinencia sexual, en el día de la ovulación. Se indica que la paciente concurra a la consulta entre 9 y 24 horas luego de mantener relaciones sexuales. Se coloca un especulo y por medio de una cánula se extrae una muestra de moco intracervical para observar en el microscopio en busca de las caracteristicas del moco y de los espermatozoides móviles.
Luego de estudiar a la pareja se decide que tipo de tratamiento es el mas adecuado.
Esterilidad
Baje e imprima su formulario para control de temperatura basal y flujo vaginal
