Técnicas de reproducción asistida
Son aquellos procedimientos mediante los cuales se brinda ayuda científica y asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo. Las técnicas se clasifican de acuerdo con su nivel de complejidad:
Baja complejidad: cuando la fecundación se efectúa dentro de la mujer.
- Relaciones sexuales programadas
- Inseminaciòn intrauterina
Alta complejidad: cuando los óvulo son extraídos del cuerpo de la mujer y se realiza la fertilización con el espermatozoide en el laboratorio.
Durante un ciclo de ovulación espontáneo, dentro de un grupo de folículos , uno será el destinado a ovular. Para lograr el crecimiento y maduración de múltiples folículos se debe mantener una estimulación ovárica hormonal, que se traduce en un mayor número de ovocitos y la posibilidad de lograr un mayor número de embriones para aumentar las tasas de embarazo.
Ciclo natural
La paciente no recibirá ningún tipo de estìmulo hormonal, sólo se controla el crecimiento del folículo dominante en forma ESPONTANEA a través del monitoreo ecográfico y dosajes hormonales.
Ciclo estimulado
La paciente recibirá medicación para lograr el crecimiento y maduración de múltiples folículos, la cantidad dependerá de la capacidad de respuesta de los ovarios, del esquema de estimulación y la dosis de hormonas utilizadas. Se disponen de distintos fármacos para lograr este objetivo, los más usados son las gonadotrofinas.
La ecografía transvaginal y las determinaciones hormonales en sangre permiten evaluar la respuesta al tratamiento, para ofrecer mayores logros de embarazo y disminuir los riesgos del embarazo múltiple.
Técnicas de baja complejidad
Relaciones sexuales programadas
Consiste en realizar monitoreos ovulatorios ecográficos sin o con estimulación leve del ovario (en aquellas pacientes que no ovulan normalmente o cuando es conveniente conseguir mayor número de ovocitos para aumentar las posibilidades de embarazo), para precisar el momento de la ovulación y coordinar las relaciones sexuales. Se utiliza en casos de trastornos de la ovulación, o esterilidad sin causa aparente, con factor masculino y cervical normales.
Inseminación intrauterina
Consiste en colocar el semen previamente procesado en la cavidad del útero próximo al momento de la ovulación, acercando los espermatozoides a los óvulos, para mejorar aún más las posibilidades de lograr el embarazo.
Es una técnica sencilla que requiere:
- Al menos una trompa de Falopio sana.
- Buena concentración de espermatozoides móviles en la muestra procesada.
- No tener como antecedente 4 o más inseminaciones previas fallidas, pues la probabilidad de embarazo es casi nula.
Indicaciones:
- Esterilidad masculina: eyaculación retrograda, malformaciones del pene que dificultan el coito, eyaculación precoz, alteraciones leves del semen.
- Esterilidad femenina: alteraciones del moco cervical, alteraciones de la ovulación, endometriosis leve o moderada, anticuerpos antiespermáticos.
- Esterilidad sin causa aparente (ESCA).
- Alteraciones genéticas transmisibles a la descendencia por parte del hombre: en este caso puede usarse inseminación con semen de donante (en cuyo caso se realiza inseminación con semen de donante).
- Parejas con HIV.
- Azoopermia: en este caso realizar inseminación con semen donado.
El procedimiento incluye los siguientes pasos:
Monitoreo ovulatorio: sin o con estimulación leve de hormonas para producir no más de 3 ó 4 folículos para reducir el riesgo de embarazo múltiple. El seguimiento del desarrollo folicular y la sincronizaciòn para realizar la inseminación se efectúa por medio de una ecografía realizada por vía vaginal.
Descarga ovulatoria y programación de la inseminación: cuando se observa que los folículos alcanzaron determinado tamaño se aplica una medicación que asegura la ovulación en el momento preciso. De acuerdo a esta indicación se programa la colocación del semen en el útero.
Recoleccion y Preparación de la muestra de semen: La obtención de la muestra de semen se realiza de igual forma que para la muestra del espermograma (ver espermograma) y la misma se procesa para poder separar del plasma seminal a los espermatozoides de muy buena movilidad, los más utiles para lograr la fertilización.
Inseminación: Para la inseminación intrauterina debe colocarse un especulo y se introduce una delgada cánula a través del cuello del útero, a través de la cual se inyectan los espermatozoides hacia adentro de la cavidad uterina.
Este es un procedimiento que no requiere analgesia especial, dura unos pocos minutos y la paciente retoma inmediatamente su vida normal. Se realiza en forma ambulatorio, se puede comparar a la toma de un Papanicolaou.
Luego de la inseminación se recomienda el uso de progesterona (hormona que se produce luego de la ovulación) por vía oral o vaginal que actúa a nivel del endometrio favoreciendo la implantación del embrión.
Unos catorce días después de la inseminación la paciente efectúa un análisis de subunidad beta en sangre para saber si está embarazada.
Resultados: estos dependen en general de la edad de la mujer y las causas de infertilidad, pero en términos generales se considera:
- Por cada inseminación la tasa de embarazo es de un 15%.
- La realización de 4 inseminaciones eleva la probabilidad de embarazo al 50%.
- Luego de 4 inseminaciones la probabilidad decae mucho como para justificar realizar otras.
- La probabilidad de embarazo múltiple con esta técnica es mínima con los controles adecuados para evitarlo.
Técnicas de alta complejidad
Fertilización in Vitro (FIV)
Fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento ampliamente utilizado dentro de las técnicas de reproducción asistida. La técnica de laboratorio en sí es bien conocida; debido a su gran difusión y diferentes escuelas, existen variaciones en su aplicación con similares resultados, ya que su diseño está basado en el mismo concepto fundamental. En esencia, es la fecundación del ovocito por el espermatozoide en condiciones de cultivo
in vitro, previa obtención y preparación de los gametos, y posterior transferencia de los embriones obtenidos a la cavidad uterina.
Indicaciones:
- Factor tubario bilateral
- Factor masculino: alteraciones espermáticas moderadas y graves
- Endometriosis
- Fallas de inseminaciones previas
- Disfunción ovárica
- ESCA (esterilidad sin causa aparente)
- Conversiòn de ciclo de baja complejidad con alta respuesta a la estimulación ovárica.
Etapas del procedimiento
- Ciclo previo:
- Se indica la toma de una mediación hormonal con la finalidad de preparar y controlar al ovario para una mejor respuesta durante el siguiente ciclo que es el de la estimulación ovárica.
- Estimulación ovárica:
- Al realizar este tratamiento se trata de obtener un numero importante de ovocitos para lograr una buena cantidad de embriones. Esto se basa en el hecho que de todos los ovocitos obtenidos, solo el 70% aproximadamente de ellos producirá embriones que en un 35% de los casos generarâ embarazo. Para ello, se comienza con una estimulación ovárica hormonal. La cantidad de folículos que se desarrollen, dependerá de la capacidad de respuesta del ovario, del esquema y dosis utilizados. Durante esta etapa, se aplicaran inyecciones diarias, mientras se realizan controles ecográficos de los ovarios, y se podrá ir modificando la dosis de las hormonas administradas en función de la respuesta obtenida.
- Recuperación de los ovocitos (aspiración folicular):
- Cuando se alcance un tamaño folicular apropiado (entre 18 y 20 mm) se indicara la aplicación de una hormona (HCG), que completa la maduración ovocitaria, haciendo aptos los ovocitos para ser extraídos y fecundados. Así, luego de unas 32 horas de la aplicación de la HCG (aproximadamente), se realizara la punción vaginal en quiròfano bajo control ecográfico con anestesia general o local, por medio de la cual se aspiran todos los folículos que tiene el ovario y se obtienen los ovocitos de su interior. Luego estos se envían al laboratorio de fertilidad para su procesamiento y evaluación de su madurez y calidad. Para la aspiraron folicular se debe concurrir al centro de fertilidad con ayuno de 8 hs. Es un procedimiento ambulatorio.
Se indica el uso de progesterona por via oral o vaginal para favorecer el desarrollo del embarazo. Esta hormona es normalmente producida por celulas del folículo y teniendo en cuenta que durante la aspiración folicular, la mayoría de estas células son extraídas junto con los ovocitos, se hace necesaria la suplementación y mantención luego de la transferencia.
- Laboratorio:
- El día de la aspiración folicular, el hombre entrega su muestra de semen, en las mismas condiciones que para un espermograma. Se procesa dicha muestra para seleccionar aquellos espermatozoides con buena motilidad y calidad, y son colocados con cada óvulo (entre 10.000 y 100.000) para que uno logre la penetración, y ocurra la fecundación
.
- Transferencia embrionaria:
- Se realiza, generalmente, entre las 48 a 72 horas pero puede llevarse a cabo hasta las 120 horas (5 días) posteriores a la aspiración de óvulos y se transfiere entre 2-3 embriones, pues este número de embriones conlleva una aceptable tasa de embarazo manteniendo mínimas las posibilidades de embarazo múltiple. El momento y el número de embriones a transferir se determina por calidad y cantidad de los mismos y de los antecedentes de cada pareja en particular. El procedimiento no requiere anestesia y se realiza con un delgado catéter pasando por el orificio natural del cuello hasta la cavidad uterina. Esta maniobra es controlada con una ecografía simultánea por vía abdominal por lo cual se requiere alrededor de 1 hora de retención de orina.
Luego de la transferencia, se sugiere a la paciente permanecer en reposo relativo por unas 48 horas reanudar su vida habitual y continuar la con la progesterona y acido fólico. La prueba de embarazo en sangre se realiza 14 días luego de la transferencia embrionaria. En el caso de resultar exitosos el procedimiento se debe continuar con ambos medicamentos hasta cumplir el primer trimestre de embarazo.
ICSI (inyección intracitoplasmatica de espermatozoides)
Se trata de una técnica de fertilización in Vitro que consiste en la inyección de un solo espermatozoide dentro de cada ovocito.
Indicaciones:
- Factor masculino severo
- Fallas de fertilización en FIV previos
- Baja respuesta ovárica (calidad y/o cantidad poca de ovocitos)
En casos de factor masculino severo, los espermatozoides pueden obtenerse, según cada caso particular, del eyaculado, del epidídimo (Azoospérmico obstructivo), del testículo (Azoospérmico no obstructivo), de la orina (retro-eyaculadores) o mediante el método de electroestimulación (aneyaculadores).
Las etapas del procedimiento de un ICSI no difieren de aquellos que se llevan a cabo en una fertilización in Vitro convencional (FIV). La diferencia fundamental se encuentra en la etapa de la fertilización. Luego de la obtención de ambas gametas, óvulos y espermatozoides, el tratamiento a realizarse en el laboratorio es diferente. En este caso, se introduce un solo espermatozoide dentro de cada óvulo maduro mediante la utilización de una aguja de cristal muy delgada.
Las tasas de embarazo con ICSI no son muy superiores que las del FIV convencional, pero permite tasas similares al FIV en casos con diagnostico de esterilidad mas severos.
Resultados y riesgos
Resultados: la tasa de embarazo por técnicas de fertilización in Vitro por tratamiento es de 35%.
Cuál es el riesgo de embarazos múltiples?
En términos generales el 85% de los embarazos que se consiguen mediante reproducción asistida son de 1 solo bebé.
En el 14% de los casos, se logran embarazos con 2 bebes, y en el 1% de trillizos.
Para lograr bajas tasas de embarazos múltiples, se debe regular la cantidad de embriones a transferir al útero, para que no sea mayor a 3 embriones.
Evaluación de Fertilidad
